A bokarándulás egyike a leggyakoribb sportsérüléseknek, a sporttevékenység alatt elszenvedett traumák 16-21%-át teszi ki.
Az esetek nagy részében a boka befelé ficamodik, vagyis a talp a test középvonala felé fordul.
Ezek a traumák elsősorban az ízület oldalsó, szalagokhoz kapcsolódó területeit érintik, vagyis azokat aszalagokat, amik a szárkapocscsontot összekötik az ugrócsonttal és a sarokcsonttal, de nem ritka, hogy más szalagok vagy az ízülethez szorosan kapcsolódó struktúrák is érintettek.
A rándulások gyakoriak a kontakttal járó (rögbi, kosárlabda és természetesen a futball) és a gyakori ugrás utáni landolást megkívánó (röplabda) sportokban.
Kisebb rándulások esetén a prognózis kifejezetten pozitív és a gyógyulási idő igencsak rövid; a súlyosabb ficamok viszont sebészeti beavatkozást igényelhetnek és akár hosszabb távon is komoly kellemetlenségeket okozhatnak.
A bokaficam minden sportban gyakran előfordul és a szabály alól a futball sem kivétel.
A BOKA SZALAGJAI
Mielőtt a rándulásokról kezdenénk beszélni, egy rövid kitérő a boka szalagjairól hasznosnak bizonyulhat.
Külboka: három szalag alkotja. Közülük a legsérülékenyebb az elülső (anterior-talo-fibular ligament) szalagsáv, ami a szárkapocscsontot köti össze az ugrócsonttal és a külső boka elülső része valamint az ugrócsont oldalsó és elülső felülete között feszül. Nagyon vékony szalagról van szó, amit egyszerűen az ízületi tok megvastagodásaként tartanak számon.
Kissé hátrébb találjuk a calcaneofibularis szalagot, ami a szárkapocscsontot és a sarkat köti össze. Majdnem függőlegesen fut és ügyes kézzel könnyedén kitapintható.
Még hátrébb helyezkedik el az elülső talofibularis szalag (ligamentum talofibulare anterius), ami ferdén fut, és összefogja a boka és a szárkapocscsont találkozásának hátsó területét az ugrócsont hátsó oldalán a tuberculum lateraleval.
Összességében ez a három szalag akadályozza meg, hogy a lábfej túlságosan elforduljon a test középvonala felé.
Még ha funkcionálisan nem is kapcsolódik a fent említett három szalaghoz, ebbe a cspoprtba sorolhatjuk a calcanecuboid szalagot, ami néha érintett lehet a boka belelé történő aláfordulásából származó traumában, mivel funkciója a köbcsont és a sarok távolodásának korlátozása.
Középső szalagsáv: a merev deltoid szalag alkotja, ami négy merev rostkötegből áll, ezek kötik össze a boka és sípcsont találkozását a sarokcsonttal, az ugrócsonttal és a sajkacsonttal.
A deltoid szalag akadályozza meg, hogy a boka túlzott mértékben kiforduljon. Eme funkciójában segíti a külső boka, ami csontakadályt képez a túlzott mértékű kifordulással szemben.
Az ábrán a szalagok alkotta vastag köteg a deltoid szalag.
- A sípcsont és szárkapocscsont kötőszövetes összeköttetése: ez alatt a distalis tibiofibuláris ízületetet értjük, vagyis azt az ízületet, ami összeköti a sípcsontot a szárkapocscsonttal, épp az ugrócsont felett. Eme ízület mozgása nagy mértékben korlátozott, mivel különböző szalagok teszik erősen stabillá. Ezek közül meg kell említenünk az interosseus szalagokat és az anterior inferior, valamint a posterior inferior tibiofibuláris szalagokat.
Az ábrán a hátsó tibifibuláris szalag elhelyezkedését láthatjuk.
RÁNDULÁSOK
A rándulások három fokozatát különböztetjük meg attól függően, hogy milyen mértékű kár éri a szalagokat:
- I-es fokú bokaficam: nem jár a szalag mikroszkopikus sérülésével; a fájdalom és a duzzanat kisebb mértékű, ahogy a mozgás korlátozottsága is.
- II-es fokú bokaficam: részleges szalagszakadás következik be. A fájdalom és a duzzanat jól észlelhető és a láb kisebb-nagyobb mértékű instabilitásával is járhat.
- III-as fokú bokaficam: teljes szalagszakadás történik. Intenzív fájdalom és nagymértékű duzzanat jellemzi, a boka nem terhelhető és a láb kifejezetten instabil.
A képen a bokaficam különböző fokozatait láthatjuk a külboka elülső szalagja és a calcaneofibularis szalag vonatkozásában. Felfedezhető, hogy a III-as fokú ficam a szalag teljeskörű károsodását jelenti.
- A külboka rándulása: amennyiben a sérülést a boka kifordulása okozza, elsősorban a külboka szalagjainak érintettségére kell gyanakodnunk. Ezek közül a leggyakrabban a külboka elülső szalagja (talofibulare anterius) sérül, de nem ritka, hogy a probléma a calcaneofibularis szalagra is kiterjed.
Ha a trauma különösen súlyos volt, nem zárhatjuk ki a szárkapocscsont-törést sem. Egy felkészült szakember alkalmazhatja az Ottawa Ankle Rules-t, hogy eldöntse, szükség van-e a sportoló sérült végtagjának megröntgenezésére. Könnyen és gyorsan alkalmazható, tapintásos vizsgálatról van szó, ami révén megállapítható, hogy a törés gyanúja megalapozott-e, vagyis hasznos a radiológiai vizsgálat szükségességének szempontjából.
Jellemző jelekként és tünetekként tartjuk számon a boka oldalsó területe körüli és az alatti duzzanatot, ezen a területen észlelt fájdalmat, ami kisugározhat a szárkapocscsont hosszában és a lábfej oldalsó területeire, valamint súlyosabb esetekben véraláfutás és jelentős mozgáskorlátozottság is jelentkezhet.
Vannak olyan tesztek, amiket felkészült klinikai orvosoknak kell végeznie a szalagok állapotának felmérésére. Ezek révén képet kaphatunk arról, milyen mértékben sérült a szalagok integritása, viszont a leginkább javasolt vizsgálat a szalagot ért kár pontos helyének és kiterjedtségének megállapítására a mágnesesrezonancia-képalkotás (MRI), amit csak orvos rendelhet el.
A kilátások kedvezőek, a súlyosabb esetekben a sporttevékenységhez történő visszatérés várható ideje nagyjából 4-6 hét. Ha a gyógyulás tovább tart, érdemes a játékosnak ortopéd szakorvos felkeresését javasolni.
A képen jól látható a boka befelé történő ficamának jellemző folyamata, ami a külboka szalagjait érinti. Ahogy a fotón is látjuk, a sérülés gyakran fizikai kontakt nélkül is bekövetkezik.
A középső szalagsáv rándulása: a deltoid szalag izolált rándulása meglehetősen ritka, amit vastagsága, valamint a sípcsont és boka találkozási területének viszonylagos törékenysége okoz. Kifordulásos húzódás esetén tehát inkább az utóbbi, csontot érintő sérülésre gyanakodhatunk, mint a szalag károsodására.
Az Ottawa Ankle Rules felhasználása ebben az esetben is segíthet a klinikai orvosnak a röntgenvizsgálat szükségességének megállapításában.
Amennyiben csak a szalagok érintettek, a felépülési idő a duplája annak, amit a külboka ugyanilyen jellegű rándulása esetén jeleztünk.
Az ábra a boka kifordulását ábrázolja, megpróbálva szemléltetni a deltoid szalag integritásának sérülési folyamatát.
- A sípcsont és szárkapocscsont kötőszövetes összeköttetésének rándulása: régebben a syndesmosis szalagjainak sérülését meglehetősen ritka esetként tartották számon, míg a mai becslések szerint a bokarándulások mintegy 30%-a kiterjed erre a területre.
A tipikus sérülés mechanizmus a boka lábháti hajlításával járó túlzott kifordulása, miközben a talp a talajon marad.
A boka magasabb területének ficama hosszabb felépülési időt kíván meg a klasszikus aláfordulásos ficamokhoz képest. Az anterior inferior tibiofibuláris szalag teljes károsodása sebészeti beavatkozást kíván meg, amivel stabilizálható a sípcsont és a szárkapocscsont között distalis ízület. Nem ritka, hogy eme szalag folytonosságának megszakadása a deltoid szalag károsodásával vagy a boka törésével jár.
A kép az anterior inferior, valamint a posterior inferior tibiofibuláris szalagok teljeskörű károsodását ábrázolja. Jóllehet, ez a sérülés ritka, mechanizmusa alkalmazható az anterior inferior tibiofibularis szalag izolált sérüléseire is.
MIT TEGYÜNK RÁNDULÁS ESETÉN?
Ha a traumát követő fájdalom nagyon erős, a játékost azonnal le kell cserélnünk és jegelnünk kell a fájó területet, miközben alkalmazzuk a P.R.I.C.E. protokoll előírásait (a sérült terület védelme, pihenés, jegelés, a fájó és/vagy duzzadt területre történő nyomásgyakorlás és felpolcolás).
Amennyiben az Ottawa Rules-t alkalmazzuk és pozitív eredményt kapunk, a játékost azonnal sürgősségi ellátásra kell küldenünk.
Következtetéseket vonhatunk le a duzzanat jelentkezésének gyorsaságából is: ha az gyorsan, azonnal a trauma után megjelenik, a szalagok sérülésére gyanakodhatunk; ha viszont a duzzanat fokozatosabban, kevésbé hirtelen alakul ki, kisebb eséllyel feltételezhetjük a szalagok komoly károsodását.
Mint mindig, most is érvényes a „less is more” („a kevesebb több”) szabálya: jobb, ha minimálisan és biztonságosan avatkozunk be, mintha olyan módszereket rögtönözünk, amiket nem tudunk megfelelően kivitelezni.
Ha egy, a fotón láthatóhoz hasonló boka körüli véraláfutás fájdalommal és duzzanattal jár, az tipikusan a külboka szalagjainak magas fokú károsodására utal. A boka magasabb területének vagy a syndesmosis sérülése esetén a duzzanatot a fentebb, a boka és a szárkapocscsont találkozásának középső területén vehetjük észre.
A BOKA INSTABILITÁSA
A bokát ért kifordulásos traumák egyik lehetséges következményéről van szó. Elsődleges tünete a boka süllyedésérzete, amit a játékos valószínűleg a feszesség hiányaként fog leírni.
Vannak mechanikus jellegű instabilitási problémák, amik valós anatómiai elváltozásokhoz kötődnek (mint például egy vagy több szalag teljes károsodása) és funkcionális jellegű instabilitási gondok, amiket viszont a propriocepció nem megfelelő működése vagy izomgyengeség okoz.
A propriocepciós problémát a szalag azon benső receptorainak részleges elvesztése okozza, amik feladata a végtag mozgását érintő információk eljuttatása a központi idegrendszerbe.
Nem teljesen világosak még azok a mechanizmusok, amik a boka forgatásért felelős izmai, vagyis a peroneus izmok izomerő-vesztéséért felelősek.
MEGELŐZÉS
Sajnos nem léteznek olyan tanulmányok, amik az ide vonatkozó megelőző módszerek alacsonyabb vagy magasabb fokú hatékonyságát bizonyítanák. A rendelkezésünkre álló kevés tudományos bizonyíték azt támasztja alá, hogy a propriocepció javítását és az adott terület normális mozgékonyságának megtartását célzó gyakorlatok edzéseinkbe történő beépítése csökkentheti a boka rándulásával járó sérülések előfordulási esélyét.
Vannak viszont bizonyítékaink arra, hogy ezek a fokozatosan nehezített és a sportág követelményei szempontjából egyre specifikusabb gyakorlatok kifejezetten hasznosak a sérülés utáni visszaesés megelőzésében. Utóbbiak meglehetősen gyakoriak a bokarándulás esetén.
A képen látható propriceptív gyakorlatok egyaránt hasznosnak bizonyulnak a bokaficam megelőzésében és rehabilitásciós kezelésében is.
A FIZIOTERÁPIÁS KEZELÉSSEL KAPCSOLATOS ÉSZREVÉTELEK
A bokarándulásos esetek túlnyomó többsége pozitívan reagál a fizioterápiás kezelésre. Krónikus problémákkal járó vagy műtétet igénylő esetek viszonylag ritkán fordulnak elő.
A kezelés mindig alkalmazkodik a sérült ízület állapotához és az azt érő terhelés optimalizálására törekszik, hogy a szövetek minél teljesebb mértékben gyógyulhassanak.
Az elsődleges célok a lábtőcsont és sípcsont közötti ízület teljes mozgáspályájának visszaállítása (a boka befelé irányuló ficama után a dorsaflexió gyakran korlátozott, ez a mozgáskorlátozottság pedig veszélyfaktor a kiújulás szempontjából), az ízületet stabilizáló izmok erejének visszanyerése, a proprioceptív edzés és a futball jellemző funkcionális mozgásaihoz történő fokozott visszatérés (irányváltások, analitikus technika, ütközések). A legnagyobb terheléssel járó rehabilitációs fázisokban és abban az esetben, ha a játékos a csapatba történő visszatérés után szükségét érzi, hasznos lehet az ízületet funkcionális szalagkötéssel védeni, amit megfelelően felkészült szakembernek kell végeznie. Később akár a játékosnak is megtaníthatjuk a kötési technikát, ha a rögzítést továbbra is szükségesnek érzi.A bokaízületi kötés fontos támogatónk a rándulások rehabilitációs kezelésében. Ki kell emelnünk viszont annak a fontosságát, hogy ezt eleinte felkészült szakembernek kell alkalmaznia, és (ha szükséges) csak később, megfelelő előzetes oktatás után bízhatjuk rá a játékosra.
